打擊醫療保健詐欺和濫用
- 2021 年 9 月 27 日
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據報道，社區和私人福利領域普遍存在詐欺和濫用行為，佔全國醫療補助支出的 3% 至 10% 左右。 在美國審計總署每年調查的 28 個中央項目中，醫療補助的不當付款數量最多.醫療保健詐欺和濫用控制計劃旨在檢查、識別醫療保健專業人員、患者和保險公司未經授權的帳單並對其採取行動。 醫療保健詐欺是指故意欺騙、偽造或未透露相關資訊。 虛假索賠涉及有意的虛假描述，導致政府支付超過允許的費用。 虐待涉及劣質、疏忽或醫療上不必要的做法，這些做法會增加醫療保健費用。 根據題為“醫療保健詐欺偵測市場“; 由...出版 UnivDatos 市場洞察. 2005 年至 2019 年間，受醫療保健資料外洩影響的總人數達 249.1 億人。 光是過去五年，全球就有 157.4 億人受到影響。 2018 年，來自 2,216 個國家報告的資料外洩事件數量為 65 起。 其中，醫療保健產業面臨 536 起違規事件，這意味著與其他工業部門相比，該產業面臨的違規數量最多.
醫療保健領域的詐欺和投資回收
最重要的政府措施之一是於1996 年制定的醫療保健詐欺和濫用控制計劃(HCFAC)。HCFAC 是司法部健康與公眾服務部的聯合項目，旨在協調聯邦、州和地方針對醫療保健的執法活動欺詐和濫用。 2009 年 XNUMX 月，HHS/DOJ 資訊共享和協作倡議、醫療保健詐欺預防和執法行動小組推進了 HCFAC 的工作，並為執法活動的成功做出了貢獻。 下圖顯示了近年來HCFAC的預算和回收數據。
針對參與詐欺和濫用行為的個人的法律
適用於醫生的五項最重要的聯邦詐欺和濫用法律是《虛假申報法》(FCA)、《反回扣法》(AKS) 和《醫生自我推薦法》（史塔克法）。 政府組織與司法部、衛生與公共服務部監察長辦公室 (OIG) 以及醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 一起負責這些法律的實施和執行。 違反這些法律可能會導致刑事處罰、民事罰款、被排除在聯邦醫療保健計劃之外或吊銷醫療執照。 這些法律總結如下。
- 虛假申報法：民事 FCA 旨在保護政府機構免於多收費或出售劣質商品或服務的情況。 向 Medicare 或 Medicaid 提交明知或應當知道虛假或欺詐的付款申請是違法的。 提出虛假索賠除了每項索賠 11,000 美元之外，還可能導致高達項目損失三倍的罰款。 根據民事 FCA，向 Medicare 或 Medicaid 支付的物品或服務的每次實例都算作索賠，因此罰款可能會迅速增加。
- 反回扣法規：AKS 是一項刑法，限制故意和故意補償“報酬”，以說服或激勵患者轉診或創建涉及由聯邦醫療保健計劃支付的任何項目或服務（例如用品、藥品或服務）的業務。醫療保險患者的醫療保健服務）。 違反 AKS 的刑事處罰和組織制裁包括監禁、罰款和禁止參與聯邦醫療保健計劃。 根據 CMPL，允許或接受回扣的醫療保健專業人員還將被處以每次回扣最高 50,000 美元的罰款以及報酬總額的三倍。
- 醫師自我推薦法：醫生自我推薦法（通常稱為斯塔克法）限制醫療保健專業人員將患者轉介給與醫生或直系家庭成員有金錢關係的實體接受由 Medicare 或 Medicaid 支付的「指定醫療服務」。 金錢關聯包括所有權利益和補償計劃。 斯塔克法是一項嚴格責任法規，這意味著不需要提供具體違法意圖的證據。 違反史塔克法的醫療保健專業人員的處罰包括罰款以及禁止參與聯邦醫療保健計劃。
不當付款分析
美國每年的醫療保健費用超過2兆美元。 由市場規模決定，醫療保健已成為數據分析的一個重要且快速成長的相關領域。 麥肯錫關於大數據分析的影響力報告將醫療保健列為最有前景的應用領域。 醫療保健的一個主要困難是醫療保健費用未能欺詐、浪費和濫用（FWA）。 下表列出了近年來不當的付款情況。
| 每年 | 不當付款% （醫療保健相關） | 不當付款% （非醫療保健相關） |
| 2010 | 55.37 | 44.63 |
| 2011 | 56.03 | 43.97 |
| 2012 | 58.72 | 41.28 |
| 2013 | 60.38 | 39.62 |
| 2014 | 63.07 | 36.93 |
| 2015 | 69.35 | 30.65 |
| 2016 | 87.4 | 12.06 |
| 2017 | 89.07 | 10.93 |
| 2018 | 92.00 | 8.00 |
| 2019 | 94.00 | 6.00 |
未來幾年的展望
為了有效地解決詐欺和濫用問題，責任、所有權和行動後果必須跨越個別醫生或醫療保健專業人員、醫療保健提供者、管理人員和聯邦層面的連續統一體。 提供者和消費者必須致力於提供適當的文件，以關注濫用問題，並在醫療保健背景下獲得反詐欺的光榮和道德立場。 這可能意味著利用 FCA 舉報人法來識別向適當聯邦當局提出的欺詐性索賠。 醫療保健提供者和組織應該投資於教育和培訓計劃，利用資料探勘和建模軟體，並創建編碼以及詐欺和濫用委員會。 此外，聯邦政府應該以有序和有組織的方式認真起訴醫療保健組織、提供者以及實施詐欺和濫用行為的個人。
作者：安庫什‧夏爾馬
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