Purpura thrombopénique thrombotique (PTT) – Trouble hématologique classique ultra-rare et potentiellement mortel
Le purpura thrombopénique thrombotique (PTT) est une microangiopathie thrombotique rare caractérisée par une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombocytopénie sévère et une ischémie d’organe liée à des thrombi microvasculaires disséminés riches en plaquettes. Il est spécifiquement lié à une déficience sévère en ADAMTS13 (une désintégrine et métalloprotéase avec des motifs thrombospondine de type 1, membre 13), la protéase spécifique clivant le facteur de von Willebrand. Il existe deux principaux types de PTT : le PTT héréditaire et le PTT acquis.
Le premier épisode aigu de PTT peut être observé à l’âge adulte, avec une étiologie auto-immune anti-ADAMTS13 prédominante. Le PTT commence dès l’enfance, avec des formes héréditaires fréquentes dans de rares cas. Le PTT est environ deux fois plus fréquent chez les femmes, et son évolution est caractérisée par une tendance aux rechutes. C’est une maladie rare qui ne touche qu’environ 4 à 11 cas pour 100 000 habitants aux États-Unis. L’incidence annuelle moyenne du PTT est d’environ 14,89 pour 100 000 hospitalisations avec un pourcentage de variation annuel (APC) de 0,99, ce qui n’est statistiquement pas significatif.
Actuellement, le traitement de première intention du PTT aigu repose sur des échanges plasmatiques thérapeutiques quotidiens fournissant l’ADAMTS13 déficient avec ou sans stéroïdes. Les immunomodulateurs supplémentaires qui ciblent les auto-anticorps ADAMTS13 sont basés sur des stéroïdes et l’anticorps monoclonal anti-CD20 humanisé rituximab. L’approche thérapeutique est très efficace pour induire une rémission clinique chez environ 80 à 90 % des patients atteints et est associée à une survie à long terme d’environ 90 %. Récemment, la Food and Drug Administration américaine a approuvé l’injection de Cablivi (caplacizumab-yhdp), le premier traitement spécifiquement indiqué, en association avec l’échange plasmatique et un traitement immunosuppresseur, pour le traitement des patients adultes atteints de purpura thrombopénique thrombotique acquis (PTTa). Il s’agit du premier traitement ciblé qui inhibe la formation de caillots sanguins et offre une nouvelle option de traitement aux patients qui peuvent réduire les récidives.
Les principaux acteurs impliqués dans le développement de traitements contre le PTT sont Shire et Omeros. Le SHP655 (Shire) a obtenu la désignation Fast Track de la Food and Drug Administration américaine pour le traitement des épisodes aigus de purpura thrombopénique thrombotique héréditaire (PTTh) chez les patients présentant une déficience constitutionnelle de la protéase ADAMTS13 clivant le facteur de von Willebrand (VWF).
L’approche principale consistant à éliminer ou à supprimer la production d’auto-anticorps contre l’ADAMTS13 a entraîné une forte diminution des taux de mortalité chez les patients atteints de PTT acquis. Bien que de nouveaux médicaments immunosuppresseurs, tels que le rituximab et le bortézomib, aient amélioré l’évolution de la maladie, aucun d’entre eux n’a permis de guérir définitivement. Les nouvelles approches ciblant les multimères d’UL-vWF et l’enzyme ADAMTS13 sont très prometteuses. Une approche multidimensionnelle impliquant simultanément la suppression des auto-anticorps ADAMTS13, la reconstitution des enzymes ADAMTS13 et la diminution de l’agglutination du vWF aux plaquettes pourrait être la stratégie thérapeutique la plus efficace pour induire une rémission et prévenir les rechutes.
Shire a reçu la désignation Fast Track de la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour l’ADAMTS13 recombinante (SHP655 – historiquement connue sous le nom de BAX930) pour le traitement des épisodes aigus de purpura thrombopénique thrombotique héréditaire (PTTh) chez les patients présentant une déficience constitutionnelle de la protéase ADAMTS13 clivant le facteur de von Willebrand (VWF).